혹시 실손보험금 청구가 거절된 적 있으신가요?
의사 말만 믿고 치료받았는데 보험사에선 “지급 불가”라는 답변을 들으면, 정말 억울하죠.
오늘은 실손보험 청구가 왜 거절되는지, 그리고 그걸 어떻게 막을 수 있는지에 대해 가장 많이 발생하는 3가지 사례를 중심으로 자세히 알려드릴게요.
1. “치료 필요성이 없다”는 이유로 거절
최근 3년간 실손보험 분쟁에서 가장 많은 비중을 차지한 사유는 바로 “의학적 필요성이 없다”는 이유입니다.
- ❌ 백내장 수술 후 입원비 청구했는데 “입원 필요 없음”이라며 거절
- ❌ 도수치료 반복 청구 시 “효과 없고 반복 불필요”라는 사유로 삭감
- ❌ 줄기세포 치료의 경우 “심하지 않은 상태라 치료 필요 없다” 판단
왜 이런 일이 생길까요?
보험사는 주치의 소견 외에도 자문 의사에게 검토를 요청하고, 치료 필요성이 없다고 판단되면 보험금 지급을 거절할 수 있어요.
예방하는 법
- 의사의 소견서에 치료 필요성, 입원 이유 등을 명확히 기재해 달라고 요청하세요.
- 특히 비급여(백내장, 도수치료 등)는 정확한 진단명, 증상 악화 기록, 반복 필요성 등을 입증하는 자료를 첨부하세요.
- 보험사에 자문 의뢰 통보를 받았을 경우, 반박 자료 요청 및 의견서 작성으로 대응할 수 있습니다.
2. 이미 받은 환급금 중복 청구
실손보험은 본인이 실제로 부담한 금액만 보상해 줍니다.
그런데 아래 같은 경우는 보험금 지급이 거절되거나 일부 삭감됩니다.
- ❌ 병원에서 할인받은 비용까지 청구
- ❌ 건강보험공단에서 본인부담상한제 환급금 받았는데 중복 청구
- ❌ 산재·자동차 보험으로 처리한 비용을 실손에 또 청구
이는 모두 “본인이 실제 부담하지 않은 금액”이기 때문에 거절됩니다.
예방하는 법
- 청구 전 건강보험공단 환급 내역을 반드시 확인하세요.
- 병원에서 비용 할인받았다면, 청구 금액에서 해당 부분 제외해야 합니다.
- 자동차 사고 등으로 다른 보험에서 처리한 내역이 있는지 확인하세요.
3. 약관에서 보장 제외된 항목 청구
의외로 많은 분들이 실손보험 약관을 제대로 확인하지 않고 청구하시는 경우가 많아요.
- ❌ 미용·성형 목적의 치료 (쌍꺼풀, 라식, 피부관리 등)
- ❌ 의료용품·보조기기 (목발, 보호대, 보청기 등)
- ❌ 건강검진, 예방접종 등 예방 목적 지출
이러한 항목은 대부분 약관상 명시적으로 보상하지 않는 손해로 규정되어 있어 청구해도 보험금이 나오지 않아요.
예방하는 법
- 청구 전 내 보험의 약관에서 “보장 제외 항목”을 꼼꼼히 확인하세요.
- 경계선상에 있는 수술(예: 하지정맥류, 안검하수 등)은 의사 소견서로 치료 목적임을 입증하세요.
- 보조기기 구매는 보험 대상이 아님을 인지하고 별도 대비하세요.
마무리: 보험사는 정해진 규정대로 움직입니다
실손보험은 병원비를 돌려받는 든든한 장치지만, 그만큼 보장 범위와 기준이 명확한 금융 상품입니다.
청구 전에 미리 약관을 확인하고, 치료의 필요성을 입증하며, 중복 청구를 피하는 습관이 중요합니다.
불필요한 거절과 분쟁을 막고 싶다면, “이건 정말 실손 보장 대상인가?”를 한번 더 체크해 보세요.
👉 실손보험 청구 전 체크리스트
- [ ] 진단서에 치료 필요성 명시되어 있나요?
- [ ] 실비 보장 대상 항목인가요? (약관 확인)
- [ ] 다른 보험, 공단 등에서 이미 환급받은 건 없나요?
- [ ] 필수 서류(진단서, 진료비 세부내역, 영수증 등) 모두 준비했나요?
이 글이 도움이 되셨다면 실손보험을 사용하는 주변 분들과 공유해주세요!